Mail Order

Kredi Kartı ile Ödeme


Roxinet.Com  adına
Çalıkoğlu İletişim ve Pazarlama

Borçlunun Adı / Soyadı
:
Kredi Kartı Adı
:
Kredi Kart No.
:
Kredi Kart Güvenlik No :
( Kredi Kartınızın arkasındaki 3 haneli sayı )
:
Son Kullanım Tarihi :
:
Kredi Kartı Tipi
: Master Visa Diğer
Telefon
:
Ürün yada Hizmet
:

Şirketinizden almış olduğum hizmete karşılık tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen kredi kart hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.

Tarih : / /                                                  İmza / Kaşe

Yazdır


Not: Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder.
Bu belgeyle birlikte kimlik fotokopisini göndermeyi unutmayınız...